针对关于加强民营口腔诊所和社会药房规范管理的人大代表建议，国家医保局近日表示，2024年通过智能监管系统累计挽回医保基金损失31亿元，下一步将常态化开展药店、门诊、住院等疑点数据模型分析，精准打击欺诈骗保行为。
国家医保局表示，民营口腔诊所和零售药店是医保基金使用的重要主体。近年来，该局出台《医疗保障基金使用监督管理条例》，明确各类主体法律责任，并将民营医疗机构、药店纳入飞行检查范围，依法处理违规行为并督促整改。
该局构建了全流程智能监管系统，开发一系列大数据监管模型。2024年，该局通过“异常住院”“倒卖医保药品”等模型，筛查追回医保资金近6亿元；结合“男女检查用药”“糖化血红蛋白”等大数据线索，追回医保资金1亿元。智能监管系统全年累计挽回基金损失31亿元。同时，该局推进药品追溯码应用，将常态化开展药店、门诊、住院及药品追溯码等疑点数据模型分析，精准打击倒卖等违规违法犯罪行为。
另外，国家医保局要求定点医药机构建立内部管理机制，将监管延伸至医务人员和药店经营管理人员，落实医保支付资格管理制度。该局还将探索信用分级管理，联合多部门开展药品追溯码专项行动，打击倒卖、串换医保药品等违法行为。
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记者：柴嵘
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